启封淮北矿业股份有限公司许疃煤矿（以下简称许疃煤矿）82下采区二中岩石集中巷及7228机联巷查看巷道

  依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规规定，2020年10月29日，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局（以下简称淮北监察分局）组织亳州市发改委、淮北市总工会、淮北市公安局成立许疃煤矿“10·27” 高温中暑事故调查组，邀请淮北市监察委员会派员参加（见附件1）。事故调查组设技术组、管理组、综合组（应急处置评估组），聘请5名专家参与事故调查工作。安徽煤矿安全监察局、安徽省能源局派员指导事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

  淮北矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮北矿业集团）位于安徽省淮北市，为安徽省属企业，其前身为淮北矿务局，始建于1958年5月，1998年3月改制。

  淮北矿业股份有限公司成立于2001年，为淮北矿业集团下属控股公司。公司配备董事长、总经理、总工程师、分管安全副总经理等安全生产管理人员，设置安全监察局、通防地测部等安全生产管理部门。

  淮北矿业股份有限公司军事化救护大队（以下简称淮北矿业救护大队）隶属淮北矿业股份有限公司，主要职责为参加淮北矿业集团所属19处煤矿抢险救灾和排放瓦斯等安全技术性工作。大队在岗职工304人，其中指战员256人；设大队长、党委书记、总工程师、副大队长等指挥员，设战训部、政工部、经营管理部、计划保障部、综合办公室和7个中队。许疃救护中队位于亳州市蒙城县许疃镇境内，服务许疃煤矿等3处煤矿；指战员共33人，设中队长、党支部书记、副中队长、主管技术员等指挥员；设3个小队、每小队9人。

  许疃煤矿隶属淮北矿业股份有限公司，位于亳州市蒙城县许疃镇境内。井田走向长9～12km,倾斜宽3～7km，面积52.6km2。1997年10月开工建设，2004年11月投产，设计生产能力150万吨/年，经改扩建后2009年核定生产能力350万吨/年。2019年产量344.6万吨，2020年计划产量338万吨，2020年1-9月份产量254万吨。

  矿井采用立井、主要石门及分组运输大巷开拓方式，设计两个水平，现开采一水平标高-500m，上、下山开采。主采煤层为32、71、72、82煤层，均为自燃煤层、煤尘均具爆炸性；水文地质类型中等，地质类型极复杂；2011年升级为煤与瓦斯突出矿井。矿井有四个生产采区，分别为33、82、82下、83下采区，无开拓、准备采区。事故发生时，矿井有7228、72311、8224三个采煤工作面，82312机巷、82312风巷等9个掘进工作面。

  矿井配备了矿长、党委书记、总工程师等安全生产管理人员，设立了调度指挥中心、生产技术部等安全生产管理机构。淮北矿业股份有限公司安全监察局设立了驻许疃煤矿安全监察处（以下简称安监处）。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

  82下采区位于矿井中部，采区范围东至F5断层防水煤柱，西与81、82采区相邻；南以工业广场保护煤柱为界，北至许疃断层；东西宽1200m，南北长1900m，面积为3.77km2；采区标高-500m～-630m。采区采用下山开采，人行、轨道、运输、回风下山均布置在82煤层底板。主采71、72、82煤层，平均煤厚分别为1.7m、4.35m、3.15m。71、72煤层间距0～13.56m，平均6.83m；72、82煤层间距12.14～20.78m，平均15.83m。已回采工作面12个，7228工作面正在回采，72210工作面正在准备。

  2020年10月27日启封的82下采区二中岩石集中巷及7228机联巷密闭段总长1320m，其中82下采区二中岩石集中巷1020m，7228机联巷300m。两名遇难人员分别位于7228机联巷拨门处向上100m、130m处（见附图1）。

  82下采区二中岩石集中巷位于82下采区右翼第二区段，布置在82煤底板，距82、煤法距20～25m（见附图2）。巷道长度1020m，坡度为3‰，巷道断面为直墙半圆拱型，宽4.0m、高3.3m，采用锚喷支护，于2010年6月施工至7228机联巷拨门位置。巷道上覆有71212、71212外等采空区。

  7228机联巷原为71212风联巷，采用29U型钢棚、喷浆支护，巷道断面宽4.5m、高3.3m，标高-572m～-541m。巷道下口20m为平巷，起坡后按照14°上山施工，分别在变坡点前50m、105m、130m揭露82、72、71煤，然后跟71煤顶板施工71212风巷。因71212工作面回采至该联巷，82下采区二中岩石集中巷于2012年11月第一次密闭。

  为准备7228工作面，2016年5月启封82下采区二中岩石集中巷。自原揭露72煤位置跟煤层顶板施工180m后到7228机巷位置，上方为71210采空区和71212采空区，巷道顶板距采空区法距3.0～4.5m（见附图3）。因7228工作面回采至该联巷，2019年9月分别在7228机联巷临近7228工作面侧、82下采区二中岩石集中巷外口进行密闭，并在巷道内预留了一路φ800mm风筒、一路10吋瓦斯抽放管路、一路3吋压风管路、一路3吋供水管路。为超前探放7228老空区积水、准备72210工作面，2020年10月27日再次启封82下采区二中岩石集中巷及7228机联巷。

  7228工作面位于82下采区上山右翼第一阶段，主采72煤，平均煤厚3.07m。工作面最大相对瓦斯涌出量为3.8m3/t，自然发火期87天。工作面设计可采走向长度1362m，倾斜长度245m，于2019年11月中旬采过7228机联巷位置，事故发生时已回采至距离7228机联巷密闭墙585m处,剩余走向145m。

  2020年10月25日，矿通风副总工程师江海主持会审《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》，决定10月27日6时开始启封82下采区二中岩石集中巷、排放瓦斯，矿总工程师王庆永为地面总指挥，江海为井下现场指挥，许疃救护中队负责现场实施。10月26日，矿召开专题会议，对启封工作进行安排和措施贯彻。

  10月26日许疃救护中队主管技术员刘勇根据《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》编制了《许疃救护中队关于许疃矿82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯的行动计划及安全措施》，许疃救护中队党支部书记梁永峰审批，并组织了贯彻。

  10月27日5时，许疃救护中队梁永峰、刘勇、刘军（副中队长）和一小队李浩（副小队长）、吕岩松、陈继承等11名救护指战员从驻地出发。6时，参加启封、排放瓦斯人员在副井下口集合，江海再次对措施进行了贯彻。6时37分到达密闭墙启封处，救护队员开始启封密闭作业；10时，密闭墙被扒开2.2m2。救护队员将新延接的风筒与原巷道内预留的风筒连接后进行限量排放。10时45分，梁永峰安排刘军升井。11时5分，梁永峰、李浩佩用正压氧气呼吸器、携带多功能气体参数测定仪进入启封巷道查看情况。

  由于梁永峰、李浩长时间未返回，13时25分，刘勇、吕岩松进入巷道内寻找。行至7228机联巷拨门口向上100m处，吕岩松在巷道中间偏左位置猛地发现李浩倒在前方1m的巷道右帮（上山方向，下同），全身赤裸。刘勇、吕岩松随即对李浩进行抢救，李浩无反应。两人不具备继续施救条件，返回寻求支援。14时3分，刘勇返回密闭墙启封处，安排陈继承等6名救护队员进入救援。14时30分，陈继承等人在7228机联巷拨门口向上130m处巷道左帮发现梁永峰。16时51分、17时5分梁永峰、李浩分别被抬到地面送往皖北煤电集团总医院抢救，18时57分两人经抢救无效宣告死亡。

  10月27日14时8分、14分刘勇分别将事故情况报告许疃救护中队和淮北矿业救护大队。14时18分江海向矿调度指挥中心报告事故情况。18时57分，梁永峰、李浩经抢救无效死亡。19时2分，许疃煤矿向淮北监察分局报告了事故情况。

  梁永峰、李浩进入启封巷道后，长时间未返回。13时25分，刘勇、吕岩松进入巷道内寻找。13时45分，刘勇、吕岩松在7228机联巷拨门口向上100m处发现李浩后，将风筒划开对李浩进行降温、抢救，李浩无反应。

  14时3分，陈继承等人进入救援，吕岩松跟随再次进入。吕岩松行至7228机联巷下口，体力下降，自行返回密闭墙处时出现头晕、四肢发软症状，经医生诊断为中暑，经医治、休息后恢复。14时30分，陈继承等人发现梁永峰，对其进行抢救，无反应。陈继承等人抬运梁永峰至距密闭墙启封处800m时，体力透支，将梁永峰暂放在巷道内；15时5分，到达密闭墙启封处喝水、恢复体力；15时15分，再次进入抬运梁永峰。

  14时8分,许疃救护中队接事故报告后，中队长蔡保华带领三小队赶赴许疃煤矿。14时46分,到达密闭墙启封处。蔡保华行至7228机联巷拨门口向上100m处巷道右帮检查气体时，发现李浩仰卧在水沟处，未携带正压氧气呼吸器。对其进行抢救，无反应，随即向外运送。

  14时18分，矿调度指挥中心接事故报告后，通知矿领导和有关人员。矿长朱乐章启动生产安全事故应急预案，成立应急救援指挥部，通知保健站医生入井，安排救护车在副井口等候，通知皖北煤电集团总医院，同时汇报淮北矿业股份有限公司。14时31分，安监处副处长赵文斌带领保健站医生黄敦义入井。16时5分，安监处处长赵玉明带领皖北煤电集团总医院医生、护士入井。

  15时40分，淮北矿业救护大队总工程师陈继忠带领战训部2人、李槽坊中队9人下井。16时8分，进入密闭墙内先后遇见正在向外抬运的梁永峰、李浩，立即接过来继续向外运送；16时10分、20分，分别将梁永峰、李浩抬到密闭墙外。梁永峰、李浩经医生抢救后送往地面，16时51分、17时5分到达地面后送至皖北煤电集团总医院抢救；18时57分，两人经抢救无效宣告死亡。

  （1）82下采区二中岩石集中巷密闭墙被扒开约2.2㎡，现场采用2×30kW对旋式局部通风机（一主一备）双级运行，配合一路φ800mm风筒向巷道内供风，测量巷道回风风量490m³/min。

  （2）密闭墙外悬挂的传感器显示CH4浓度为0.04%、CO浓度为0ppm、O2浓度为20.6%、温度为26.9℃。

  （3）沿途测量82下采区二中岩石集中巷内CH4浓度为0.01%～0.04%，O2浓度均为20.9%，CO浓度均为0ppm，CO2浓度为0.05%～0.11%，温度为30℃～32℃。7228机联巷自拨门口向上140m巷道内CH4浓度为0.01%，O2浓度为20.9%，CO2浓度为0.07%～0.1%，CO浓度均为0ppm，温度为32℃～36℃。因环境和温度较高，无法继续向里勘查。

  （1）巷道内距启封密闭墙70m处原抽放管路有一处破损裂隙，一路压风、一路供水管路完好。行至1020m处正前方有一道永久密闭，结构完好，顶部温度33.9℃，底部温度32.9℃，无其他有害气体。

  （2）7228机联巷拨门口向上100m、130m分别为李浩和梁永峰被施救处，巷道顶板基本完好，局部有零星掉渣，底板有底鼓现象，风筒上分别有救护人员划开的破口。

  （3）7228机联巷拨门口向上200m处，巷道高度约1.7m，有长10m、深0.2～0.5m的积水淤泥。向里20m巷道底鼓严重，巷道高度约1m，风筒局部由片帮浮煤埋压，向里仅有少量供风。此处测量CH4浓度为0%、CO浓度为0ppm、O2浓度为20.2%、温度为33℃。再向里约10m底板与顶板逐步基本合口，人没办法进入，用红外线）巷道内无机械、电气设备，巷道没有爆炸冲击现象及过火痕迹，未发现其他有毒有害化学气体。

  2.检查矿井瓦斯抽放参数测定记录，2020年9月25日～10月26日，矿对密闭巷道内瓦斯进行抽放，测量管路内CH

  浓度为0.8%～1.2%，累计抽放量3240m3。启封前检查密闭墙内CH4浓度为0.9%。瓦斯排放过程中，救护队员测量回风流CH4浓度最大0.6%，CO浓度均为0ppm，温度最高为29℃，密闭墙外甲烷传感器显示最大0.2%。10月27日0时～18时，安全监控系统显示 82下采区回风甲烷传感器最大值0.01%、CO传感器均为0ppm。现场勘查未发现巷道有爆炸冲击现象及过火痕迹，排除瓦斯事故。3.检查矿井防火观测记录及安全监控系统，10月1日～27日7

  28工作面上隅角、回风流、采空区、71212采空区未出现CO、乙烯等自然发火标志性气体，排除自然发火事故。4.救援期间，救护队员测量事故地点CH

  浓度最大为0.26%，CO浓度均为0ppm，CO2浓度最大为0.09%，O2浓度最低为20%。现场勘查测量CH4浓度最大为0.04%，CO浓度均为0ppm，CO2浓度最大为0.11%，O2浓度最低为20.2%，未发现其他有毒有害气体。梁永峰、李浩进入启封巷道时佩用4小时正压氧气呼吸器，事故后校验两台呼吸器结果合格，排除中毒、窒息事故。5.人员定位系统显示，梁永峰、李浩10月27日11时5分进入启封巷道内，分别于16时10分、20分被抬出密闭墙。救援期间测量事故地点温度高达44℃；10月28日9时现场勘查测量事故地点温度36℃；10月29日15时现场勘查测量事故地点温度33℃，距7

  28机联巷拨门口向上240m处温度38.7℃，测量巷道空气中水分含量80%～90%。李浩被发现时全身赤裸，氧气呼吸器和衣服在距7228机联巷拨门口向上200m的积水淤泥内。医生诊断梁永峰、李浩为中暑症状，参与救援的吕岩松也出现中暑症状。经调查取证和综合分析，

  （1）围岩。矿井恒温带深度为30m，恒温带温度为16.4℃，平均地温梯度为2.67℃/百米。启封区域最低标高-572m，地面标高+25m，计算-572m深度原岩温度为31.5℃。

  28机联巷沿72煤施工180m，距上方71煤采空区法距3.0～4.5m，与7228工作面采空区相隔一道密闭墙，7228机联巷与7228采空区、上覆71煤采空区存在裂隙通道。根据中国矿业大学编制的《小层间距煤层群工作面自然发火特征及防控技术探讨研究报告》，7228回采工作面窒息带距工作面大于110m，窒息带边界温度34.6℃。事故发生时7228工作面已回采过7228机联巷位置585m。采空区深部随氧气消耗，温度进一步升高。（3）7

  28机联巷穿82煤施工巷道20m，沿72煤施工巷道180m，受采空区采动影响，存在巷帮松散煤体、浮煤氧化致热。经分析认定，高温热源来自于邻近采空区、巷道煤体氧化、围岩温度。

  28机联巷受邻近采空区、巷道煤体氧化和围岩温度影响，巷道内温度高、湿度大；梁永峰、李浩进入巷道查看过程中，违规进入温度超过40℃的高温区，未及时撤出，中暑导致死亡。2.间接原因

  现场违反规定采取将新延接风筒与巷道内原有风筒进行对接的瓦斯排放措施，未采取逐段排放瓦斯措施。第一批仅安排两名救护队员进入搜救。第二批进入的救护小队未与巷道中线斜交前进搜索遇险遇难人员。（2）技术管理不到位。

  《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》未经救护队主要技术负责人签字；措施中仅规定由救护队检查排放瓦斯巷道气体，未明确检查人员数量和检查方式。《淮北矿业煤矿生产技术管理规定》要求在巷道内有风筒悬挂时，不得采用“分段排放法”，规定不明确。（3）风险辨识和隐患排查治理不到位。

  对与采空区相连的长距离密闭巷道内存在的高温高湿风险辨识不足，对违规排放瓦斯的隐患排查治理不到位。（4

  ）救护工作管理不到位。淮北矿业救护大队未针对三名副大队长分别制定岗位责任制。对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够。2019年10月份梁永峰、李浩体检结果均为Ⅰ级高血压，未调整工作岗位。（二）事故性质

  党员，淮北矿业救护大队许疃中队一小队副小队长，启封排放瓦斯现场履行小队长职责。未按规定逐段排放瓦斯，违规进入高温区未及时撤出，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。2.梁永峰，

  党员，淮北矿业救护大队许疃中队党支部书记，启封排放瓦斯现场履行中队长安全职责。未按规定逐段排放瓦斯，违规进入高温区未及时撤出，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。3.刘勇，

  党员，淮北矿业救护大队许疃中队主管技术员，负责中队技术管理工作。未正确履行职责，对密闭巷道内高温高湿风险辨识不足，未按规定逐段排放瓦斯，第一批仅安排两名救护队员进入搜救，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。4.蔡保华，

  党员，淮北矿业救护大队许疃中队中队长，负责本中队的全面领导工作。未正确履行职责，对中队救护工作管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。5.江丙涛，

  党员，淮北矿业救护大队战训部部长，负责全大队的安全技术、战备战训、事故救援工作。未正确履行职责，对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。6.杨伟军，

  党员，淮北矿业救护大队副总工程师，协助总工程师负责全队的业务技术工作。未正确履行职责，对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够，未采取逐段排放瓦斯措施，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。7.陈继忠，

  党员，淮北矿业救护大队总工程师，负责救援技术管理。未正确履行职责，技术管理不到位，对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够，未采取逐段排放瓦斯措施，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。8.吴先军，

  党员，淮北矿业救护大队副大队长，负责战备战训工作。未正确履行职责，对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。9.李遵明，

  党员，淮北矿业救护大队党委书记，全面负责队伍建设工作。未正确履行职责，未针对三名副大队长分别制定岗位责任制，对许疃救护中队监督管理不到位，未及时作出调整身体不合格人员，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予严重警告处分。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。10.高登友，

  党员，淮北矿业救护大队大队长，全面负责战备战训、应急救援工作。未正确履行职责，未针对三名副大队长分别制定岗位责任制，对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不够，未及时作出调整身体不合格人员，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议处2019年度年收入百分之三十的罚款。11.江海，

  党员，许疃煤矿通风副总工程师，在总工程师领导下负责矿井“一通三防”技术管理工作，此次启封、排放瓦斯井下现场指挥。未正确履行职责，技术管理不到位，启封、排放瓦斯措施对救护队检查排放瓦斯巷道的规定不明确，对密闭巷道内高温高湿风险辨识不足，未按规定逐段排放瓦斯，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。12.王庆永，

  党员，许疃煤矿总工程师，矿井安全生产技术第一责任人，此次启封、排放瓦斯地面总指挥。未正确履行职责，技术管理不到位，启封、排放瓦斯措施对救护队检查排放瓦斯巷道的规定不明确，对密闭巷道内高温高湿风险辨识不足，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。13.魏建华，

  党员，许疃煤矿党委书记，与矿长一同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。未正确履行职责，风险辨识和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予严重警告处分。14.朱乐章，

  党员，许疃煤矿矿长，安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行职责，风险辨识和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。15.刘振，

  党员，淮北矿业股份有限公司通防地测部主任工程师，履行“一通三防”技术管理职责。未正确履行职责，技术管理不到位，《淮北矿业煤矿生产技术管理规定》关于瓦斯排放规定不明确，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。（二）对责任单位的处理建议

  2.淮北矿业股份有限公司安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议责成向淮北矿业集团做出检查。

  严格执行《矿山救护规程》，救护队排放瓦斯要采用控制风流措施，逐段排放，严禁一风吹。井下巷道内温度超过30℃时，应限制佩用氧气呼吸器的连续作业时间。除抢救遇险人员外，巷道温度超过40℃，禁止佩用氧气呼吸器工作，应立即退出高温区。（二）加强技术管理工作。

  对瓦斯排放有关法律法规进行排查，根据要求及时修改完善。安全技术措施要根据现场条件及安全风险情况做编制，提高措施针对性和可操作性。逐步优化巷道设计，合理确定密闭墙位置，确保密闭效果。（三）加强风险管控和隐患排查治理。

  强化安全风险意识，认真开展启封密闭、瓦斯排放风险辨识与评估，科学制定管控措施。深入开展隐患排查治理，严格落实瓦斯排放各项规定。（四）加强救护工作管理。

  淮北矿业救护大队要加强对救护中队日常监督管理，加强日常战备训练，强化高温浓烟环境等实战训练，全方面提高救护队员风险辨识、应急处置能力。严格按规定开展煤矿事故应急救援和从事安全技术性工作，加强对环境和温度、有毒有害化学气体监测，不能确保安全时应立即撤出。按规定对救护队员进行身体检查，对不适合继续从事煤矿救护工作的，立即做调整。（五）深刻吸取事故教训。

  淮北矿业集团要强化巷道启封、瓦斯排放等技术管理工作，完善巷道密闭、启封、探查、密闭区域瓦斯抽放、瓦斯排放等相关规定。明确对淮北矿业救护大队的监管责任，加强监管。要举一反三，深入开展安全风险辨识和隐患排查治理，严防同类事故发生。淮北矿业股份有限公司许疃煤矿